携药医生说明——供治疗医生审核的草稿
仅作辅助证明。不是海关许可、进口许可证、航司批准、适航证明或管制药品入境许可证明。
收件方／用途：[ ]
患者旅行证件姓名：[ ]
出生日期：[ ]
与本说明有关且获患者授权的临床原因：[ ]
旅行日期与携带药品的目的：[ ]
每种药品分别填写：
- 通用名与商品名：[ ]
- 全部有效成分（含复方成分）：[ ]
- 规格与剂型：[ ]
- 处方剂量、给药途径及频次：[ ]
- 旅行携带总量：[ ]
所需针头／注射器／冷藏／配套设备：[ ]
经医生确认的相关处理要求：[ ]
治疗医生姓名及专业身份：[ ]
机构与联系方式：[ ]
医生签名与签发日期：[ ]
本说明仅解释临床需要。入境、管制药品、安检及航司要求须另行确认。